طرح پونتیک

 

پونتیک ها دندان های مصنوعی پروتز دندانی ثابت پارسیل (FDP) می باشند که جایگزین دندان های طبیعی از دست رفته شده ، و فانکشن و نمای ظاهری را بازسازی می کنند.

 

 

این دندان ها باید با سلامت دهان سازگار بوده و راحت باشند. نواحی بی دندانی که پروتز ثابت باید در آنجا قرار بگیرد ممکن است در فاز طرح درمان مورد بررسی قرار بگیرد. متاسفانه، هرگونه نقص و مشکل بالقوه که ممکن است در طول ساخت پونتیک به وجود آید، اغلب فقط پس از ساخت دندان یا حتی هنگامی که کست نهایی آماده ارسال به لابراتوار می باشد مشخص می گردد. ساخت مناسب و صحیح مستلزم ارزیابی دقیق ابعاد قطعی و نهایی نواحی بی دندانی: عرض مزیودیستالی، ارتفاع اکلوزوسرویکالی، بعد باکو لینگوالی و محل ریج باقیمانده می باشد. به منظور طراحی پونتیکی که امکان رعایت بهداشت را فراهم کند و از آسیب به ریج باقیمانده جلوگیری نماید، باید توجه ویژه ای به فرم و شکل سطح لثه شود و صرفاً بازسازی شکل دندان یا دندان های از دست رفته کافی نمی باشد. پونتیک باید با دقت طراحی و ساخته شود، تا نه تنها کنترل پلاک سطح بافتی اطراف دندان های پایه مجاور تسهیل شود بلکه همچنین باید با شرایط اکلوزالی موجود مطابقت داشته باشد. علاوه بر ملاحضات بیولوژیک، طرح پونتیک باید به منظور ایجاد استحکام و افزایش طول عمر با اصول مکانیکی، و همچنین به منظور ایجاد نمای رضایت بخشی از دندان های جایگزین با اصول زیبایی مطابق باشد.

 

 

به دلیل اینکه پونتیک باعث اتصال مکانیکی دندان های پایه شده شده و بخشی از ریج باقیمانده را می پوشاند، لذا تصور می شود که به عنوان بخشی از پروتز نقش دینامیک داشته و نمی تواند به صورت ماده ای  بی جان از جنس طلا، پرسلن یا آکریل در نظر گرفته شود که در آن ناحیه قرار داده می شود.

 

 

 

ارزیابی قبل از درمان

 

 

مراحل و کارهای خاصی موفقیت FDP را افزایش می دهند. در فاز طرح درمان، کست های تشخیصی و مراحل موم گذاری ممکن است برای تعیین طرح نهایی و مطلوب پونتیک اطلاعات ارزشمندی را ارئه دهند.

 

 

فضای پونتیک

 

 

یکی از اعمال FDP جلوگیری از تیلت یا دریفت های دندان های مجاور به فضای بی دندانی می باشد. اگر چنین حرکت هایی قبلاً اتفاق افتاده باشند، فضای موجود برای پونتیک ممکن است کاهش یافته  و ساخت آن دچار مشکل شود. در این حالت، ایجاد ظاهر و نمای قابل قبول بدون جابجایی دندان های پایه به کمک ارتودنسی اغلب غیرممکن می باشد، به ویژه اگر ظاهر زیبا حائز اهمیت باشد. (گاهی اوقات تغییر دندان های پایه به صورت نگهدارنه هایی با پوشش کامل امکان پذیر و عملی است.) موم گذاری تشخیصی دقیق به تعیین مناسب ترین طرح درمان کمک می کند.

 

 

حتی برای مواردی که زیبایی کمتر اهمیت دارد، مثل دندان های خلفی، پونتیک های کوچک به دلیل اینکه باعث گیر غذایی و دشواری تمیز کردن می شوند، غیر قابل قبول هستند. هنگامی که تغییر موقعیت دندان ها به وسیله ارتودنسی امکان پذیر نباشد، افزایش کانتورهای پروگزیمالی دندان های مجاور ممکن است منجر به ساخت FDP بهتری نسبت به FDP  با پونتیک های کوچک شود. اگر هیچ گونه نقص فانکشن یا زیبایی وجود ندارد، بدون استفاده از پروتز می توان فضای موجود را حفظ نمود.

 

 

کانتور ریج باقیمانده

 

 

توپوگرافی و کانتور ریج بی دندانی را باید در فاز طرح درمان با دقت ارزیابی و بررسی نمود. ریجی که به طور ایده آل شکل گرفته، سطحی صاف و یکنواخت از لثه چسبنده دارد، که حفظ محیط عاری از پلاک را تسهیل می کند. ارتفاع و عرض آن باید اجازه قرار دادن پونتیک را بدهد به صورتی که گویی پونتیک از ریج بالا آمده است و نمای ظاهری مشابه  دندان های مجاور داشته باشد. در سطح فاسیال، نباید اتصال فرنوم داشته باشد و به منظور حفظ نمای پاپیلای بین دندانی باید ارتفاع فاسیالی مناسبی داشته باشد.

 

 

از دست رفتن کانتور ریج باقیمانده ممکن است منجر به ایجاد امبراژورهای ژنژیوالی باز نازیبا، گیر غذایی و ریختن بزاق از ناحیه در حین صحبت کردن شود.

 

 

Siebert، دفرمیتی های ریج باقیمانده را به سه گروه تقسیم کرد:

 

 

*نقص های کلاس I (تحلیل افقی): کاهش عرض فاسیولینگوالی بافت با ارتفاع طبیعی ریج

 

 

*نقص های کلاس II (تحلیل عمودی): کاهش ارتفاع ریج با عرض طبیعی ریج

 

 

*نقص های کلاس III (تحلیل افقی و عمودی): کاهش توام در دو بعد فاسیولینگوالی و اکلوز و جینجوالی

 

 

دفرمیتی ریج باقیمانده پس از دست دادن دندان های قدامی شیوع بالایی (91%)؛ بیشتر این موارد نواقص کلاس III هستند. به دلیل اینکه بیمارانی که نواقص کلاس II و III دارند اغلب از زیبایی FDP خود راضی نیستند، انجام جراحی قبل از ساخت پروتز به منظور تصحیح چنین ریج های باقیمانده ای باید مدنظر قرار داده شود.

 

 

اصلاح از طریق جراحی

 

 

اگرچه عرض ریج باقیمانده ممکن است از طریق پیوند بافت سخت (bone graft) تصحیح شود، اما معمولاً این روش تجویز نمی شود مگر اینکه بخواهیم در ناحیه بی دندانی ایمپلنت قرار دهیم.

 

 

نقص های کلاس I

 

 

روش هی تصحیح بافت نرم به منظور بهبود عرض نقص کلاس I مورد طرفداری قرار گرفته اند؛ اما به دلیل اینکه نقص های کلاسI شایع نبوده واز نظر زیبایی مشکل ساز نیستند، افزایش عرض ریج و تصحیح از طریق جراحی رایج نمی باشد. توجه دقیق به کانتور پونتیک موقت به پزشک کمک می کند تا بتواند بیمارانی را که جراحی برای آنها سودمند و مفید می باشد شناسایی کند. در تکنیک rollف از بافت نرم سمت لینگوال ناحیه بی دندانی استفاده می شود. اپی تلیوم حذف شده، و بافت نرم نازک شده و روی خودش برگردانده می شود، بنابراین سمت فاسیال ریج باقیمانده ضخیم می گردد. همچنین ممکن است در سمت فاسیال  ریج باقیمانده حفرات کیسه مانندی فرم داده شده، و گرفت های تحت اپی تلیالی یا زیر مخاطی که از کام یا توبروزیته برداشته شده اند داخل آنها قرار داده شوند.

 

 

نواقص کلاس II  و III

 

 

متاسفانه تکنیک های جراحی بافت نرم اندکی می توانند ارتفاع ریج باقیمانده را به طور قابل پیش بینی افزایش دهند. گرفت اینترپوزیشنال شکل متفاوتی از تکنیک pouch می باشد،   که در آن گرفت بافت همبندی وج شکل وارد حفره تهیه شده در سمت فاسیال ریج باقیمانده می شود. اگر افزایش ارتفاع ریج مدنظر است ممکن است قسمت اپی تلیال وج نسبت به اپی تلیوم اطراف کرونالی قرار بگیرد. انلی گرفت جهت افزایش ارتفاع ریج طراحی می شود اما در افزایش عرض ریج نیز نقش دارد، که ممکن است برای درمان نقص کلاس III مفید باشد. گرفت آزاد (بافت لثه ای) گرفت ضخیمی است که با ضخامت کامل یا پارسیل از نواحی دهنده کام جدا می شود. به دلیل اینکه میزان افزایش ارتفاع تنها معادل ضخامت گرفت می باشد، لذا ممکن است نیاز باشد این روش چندین بار تکرار شود تا ارتفاع طبیعی ریج باقیمانده بازسازی گردد. گرچه انلی گرفت در مقایسه با گرفت اینترپوزیشنال توانایی بیشتری برای افزایش ارتفاع ریج دارد، اما میزان موفقیت آن به میزان زیادی به شکل گیری مجدد عروق بستگی دارد، لذا نیازمند آماده سازی بسیار دقیق ناحیه گیرنده می باشد. بنابراین نسبت به گرفت اینترپوزیشنال تکنیک حساس تری می باشد. در حقیقت، نشان داده شده است که در نواقص ریج باقیمانده تک دندان، گرفت بافت همبند نسبت به گرفت آزاد لثه ای در فاصله 3/5 ماه پس از جراحی موجب افزایش حدود 50 درصدی حجم ریج می شود.

 

 

حفظ ساختار لثه

 

 

اگرچه میزان تحلیل ریج باقیمانده پس از کشیدن دندان غیر قابل پیش بینی است، اما دفرمیتی های حاصل ، اتفاق غیر قابل اجتنابی نیستند. زوائد آلوئولار را می توان با مداخله پریودنتال و ترمیم فوری محل بلافاصله پس از کشیدن دندان ها حفظ نمود. با آماده سازی محل دندان کشیده شده و فراهم کردن زمینه ای برای ترمیم می توان ساکت دندانی یا ساختار لثه ای قبل از کشیدن دندان را حفظ نمود.

 

 

آماده سازی دندان های پایه قبل از کشیدن دندان تکنیکی است که ارجحیت دارد. می توان به صورت غیر مستقیم FDP موقت ساخت، و بلافاصله پس از خارج نمودن دندان آن را قرار داد. به دلیل اینکه حفظ ساکت به کانتور استخوانی زیرین بستگی دارد، کشیدن دندانی که باید جایگزین شود می بایست بدون تروما و با هدف حفظ صفحه فاسیال استخوان باشد. ساختار کنگره ای استخوان اینترپروگزیمال که ناحیه دندان کشیده شده را تشکیل می دهد برای فرم صحیح پاپیلا لازم وضروری می باسد، همانگونه که سطح استخوان فاسیال جهت پیشگیری از تحلیل آلوئول حائ اهمیت است. اگر سطح استخوان نامطلوب باشد می توان قبل یا به هنگام کشیدن دندان با ماده  آلو  گرفت (هیدروکسی آپاتیت،تری کلسیم فسفات، یا استخوان خشک شده در اثر انجماد) ساکت را پیوند زد.

 

 

بلافاصله پس از آماده سازی ناحیه دندان کشیده شده، FDP موقتی که با دقت شکل داده شده است قرار داده می شود. سمت بافتی پونتیک باید شکل بیضوی و تخم مرغی داشته ، و بر اساس نظر Spear، باید نسبت به مارژین فاسیالی لثه آزاد ساکت دندان کشیده شده حدود 2/5mm به صورت آپیکالی گسترش پیدا کند. به دلیل اینکه پس از کشیدن دندان بافت های نرم ساکت شروع به فرونشینی و تحلیل می کنند، پونتیک باید به هنگام ساپورت پاپیلا و لثه فاسیال/پالاتال باعث سفید و رنگ پریده شدن بافت شود.کانتور تخم مرغی شکل سمت بافتی پونتیک بسیار حائز اهمیت می باشد و باید 1mm داخل کانتور استخوان اینترپروگزیمال و فاسیال تطابق داشته باشد تا به عنوان الگویی برای ترمیم عمل کند. رعایت بهداشت دهان در طول دوره اولیه ترمیم در این ناحیه دشوار می باشد و بنابراین رستوریشن موقت باید بسیار پالیش شده باشد تا گیر پلاک حداقل شود. حدود یک ماه پس از ترمیم، با تغییر سطح پونتیک به گونه ای که 1-1/5 mm از بافت فاصله داشته باشد رعایت بهداشت بهتر می شود. هنگامی که سطح لثه ثابت شد (حدود 6 تا 12 ماه)، رستوریشن نهایی می تواند ساخته شود.  تکنیک هایی که شامل اکستروژن های ارتودنسی می باشند نیز جهت حفظ شکل ریج قبل از کشیدن دندان به کار گرفته شده اند. در این روش پرواکتیو، نیروهای ضعیفی جهت بیرون راندن دندان هایی که می بایست کشیده شوند به کار گرفته می شود. هنگامی که دندان ها بالا آمدند، جابجایی استخوان در آپکس ریشه رخ می دهد، بنابراین هنگامی که دندان ها به آهستگی با ارتودنسی خارج می شوند، ساکت با استخوان پر می شود. این روش اولین بار به منظور اجتناب از ریج با جراحی و افزایش ارتفاع عمودی ریج قبل از قرار دادن فوری ایمپلنت به کار گرفته شد، تکنیک اکستروژن ارتودنتیک به طور موفقیت آمیزی جهت حفظ کانتور ریج قبل از درمان با FDPهای معمولی مورد استفاده قرار گرفته است. علاوه بر زمان اضافی و قیمت درمان ارتودنسی، به دلیل اینکه دندانی که باید کشیده شود می بایست به طور دائم در حین اکستروژن از نظر اکلوژنی تنظیم شود لذا درمان مقدم اندودنتیک لازم و ضروری می باشد.

 

 

اگرچه حفظ ریج باقی مانده پس از کشیدن دندان مطلوب می باشد، اما روش های حفظ ساکت از نظر اصول علمی چالش برانگیز بوده و نیازمند مراقبت دوره ای از بیمار و رعایت دائمی بهداشت آن قسمت از دهان بیمار می باشد. حتی هنگامی که این روش با دقت زیادی انجام می شود، به دلیل وجود تفاوت در پاسخ ترمیمی بیماران میزان موفقیت غیرقابل پیش بینی است و ممکن است هم چنان برای بعضی بیماران افزایش ریج از طریق جراحی موردنیاز باشد.